Schmerzenam Rücken wird von 4 von 5 Personen mindestens einmal im Leben erlebt. Für die arbeitende Bevölkerung sind sie eshäufigste Ursache für Arbeitsunfähigkeitwas seine soziale und wirtschaftliche Bedeutung in allen Ländern der Welt bestimmt. Unter den Krankheiten, die mit Schmerzen in der Lendenwirbelsäule und den Extremitäten einhergehen, nimmt Osteochondrose einen der führenden Plätze ein.
Die Osteochondrose der Wirbelsäule (OP) ist eine degenerativ-dystrophische Läsion derselben, ausgehend vom Nucleus pulposus der Bandscheibe, die sich bis zum Faserring und anderen Elementen des Marksegments erstreckt, mit einer häufigen Sekundärwirkung auf die angrenzenden neurovaskulären Formationen . Unter dem Einfluss ungünstiger statischer und dynamischer Belastungen verliert der elastische (gallertartige) Nucleus pulposus seine physiologischen Eigenschaften: Er trocknet aus und sequestriert mit der Zeit. Unter dem Einfluss mechanischer Belastungen wölbt sich der Faserring der Bandscheibe, der seine Elastizität verloren hat, und anschließend fallen Fragmente des Nucleus pulposus durch seine Risse. Dies führt zum Auftreten von akuten Schmerzen (Hexenschuss), weil. periphere Teile des Annulus fibrosus enthalten Rezeptoren für den Luschka-Nerv.
Stadien der Osteochondrose
Der intradiskale pathologische Prozess entspricht dem Stadium 1 (Periode) (OP) gemäß der von Ya vorgeschlagenen Klassifikation. Ju. Popelyansky und A. I. Osna. In der zweiten Periode geht nicht nur die Abschreibungskapazität verloren, sondern auch die Fixierungsfunktion mit der Entwicklung von Hyperlaxität (oder Instabilität). In der dritten Periode wird die Bildung eines Bandscheibenvorfalls (Ausbuchtung) beobachtet. Je nach Grad des Vorfalls wird der Bandscheibenvorfall unterteilt inelastischer Überstandwenn eine gleichmäßige Vorwölbung der Bandscheibe vorliegt, undentführte Beule, gekennzeichnet durch den ungleichmäßigen und unvollständigen Bruch des Faserrings. Der Nucleus pulposus bewegt sich in diese Bruchstellen und erzeugt lokale Ausbuchtungen. Bei einem partiell prolabierten Bandscheibenvorfall sind alle Schichten des Annulus fibrosus zerrissen, eventuell auch das hintere Längsband, aber die Bruchwulst selbst hat den Kontakt zum zentralen Teil des Kerns noch nicht verloren. Ein vollständig vorgefallener Bandscheibenvorfall bedeutet, dass nicht seine einzelnen Fragmente, sondern der gesamte Kern in das Lumen des Wirbelkanals vorfällt. Je nach Durchmesser des Bandscheibenvorfalls werden sie in foraminale, posterolaterale, paramediane und mediane unterteilt. Die klinischen Manifestationen eines Bandscheibenvorfalls sind vielfältig, aber in diesem Stadium entwickeln sich häufig verschiedene Kompressionssyndrome.
Im Laufe der Zeit kann sich der Krankheitsprozess auf andere Teile des Wirbelsäulenbewegungssegments ausbreiten. Eine Erhöhung der Belastung der Wirbelkörper führt zur Entwicklung einer subchondralen Sklerose (Verhärtung), dann vergrößert der Körper die Auflagefläche durch marginale Knochenwucherungen um den gesamten Umfang. Gelenküberlastung führt zu Spondyloarthrose, die zu einer Kompression neurovaskulärer Formationen im Foramen intervertebrale führen kann. Es sind diese Veränderungen, die in der vierten Periode (Stadium) (OP) festgestellt werden, wenn eine vollständige Läsion des Wirbelsäulenbewegungssegments vorliegt.
Jede Schematisierung einer Krankheit, die so komplex und klinisch vielfältig ist wie OP, ist natürlich ziemlich willkürlich. Es ermöglicht jedoch, die klinischen Manifestationen in Abhängigkeit von morphologischen Veränderungen zu analysieren, wodurch nicht nur eine korrekte Diagnose gestellt, sondern auch spezifische therapeutische Maßnahmen festgelegt werden können.
Je nachdem, welche Nervenbildungen der Bandscheibenvorfall, Knochenwucherungen und andere betroffene Strukturen der Wirbelsäule pathologisch beeinflussen, werden Reflex- und Kompressionssyndrome unterschieden.
Lumbale Osteochondrose-Syndrome
EINKompressionumfassen Syndrome, bei denen eine Wurzel, ein Gefäß oder ein Rückenmark über den angezeigten Wirbelsäulenstrukturen gedehnt, gequetscht und deformiert wird. EINBetrachtungDazu gehören Syndrome, die durch die Wirkung dieser Strukturen auf die Rezeptoren verursacht werden, die sie innervieren, hauptsächlich die Enden der wiederkehrenden Spinalnerven (Nervus sinuvertebralis von Lushka). Impulse, die sich entlang dieses Nervs von der betroffenen Wirbelsäule ausbreiten, wandern durch die Hinterwurzel zum Hinterhorn des Rückenmarks. Auf die Vorderhörner umschaltend bewirken sie eine reflektorische Anspannung (Abwehr) der innervierten Muskulatur -reflextonische Störungen.. Sie wechseln von ihrer eigenen oder benachbarten Ebene zu den sympathischen Zentren des Seitenhorns und verursachen reflektorische vasomotorische oder dystrophische Störungen. Diese neurodystrophischen Störungen treten hauptsächlich in schlecht vaskularisierten Geweben (Sehnen, Bänder) an den Stellen auf, an denen Knochenvorsprünge anhaften. Hier zerfasert das Gewebe, schwillt an, wird schmerzhaft, besonders wenn es gedehnt und palpiert wird. In einigen Fällen verursachen diese neurodystrophischen Erkrankungen Schmerzen, die nicht nur lokal, sondern auch aus der Ferne auftreten. Im letzteren Fall wird der Schmerz reflektiert, er scheint zu "schießen", wenn er den erkrankten Bereich berührt. Diese Zonen werden Aktivierungszonen genannt. Myofasziale Schmerzsyndrome können im Rahmen von übertragenen spondylogenen Schmerzen auftreten.. Bei längerer Anspannung des quergestreiften Muskels ist die Mikrozirkulation in bestimmten Bereichen davon gestört. Aufgrund von Hypoxie und Ödemen im Muskel bilden sich Dichtungszonen in Form von Knötchen und Strängen (sowie in Bändern). Der Schmerz ist in diesem Fall selten lokal, er fällt nicht mit der Innervationszone bestimmter Wurzeln zusammen. Myotonische Reflexsyndrome umfassen das Piriformis-Syndrom und das Popliteus-Syndrom, deren Merkmale in zahlreichen Handbüchern ausführlich diskutiert werden.
EINReflexlokale Schmerzsyndrome (lokal)bei der lumbalen osteochondrose wird der hexenschuss dem akuten verlauf der krankheit und rückenschmerzen im subakuten oder chronischen verlauf zugeschrieben. Ein wichtiger Umstand ist die feststehende Tatsache, dassRückenschmerzen sind eine Folge der intradiskalen Verschiebung des Nucleus pulposus.. In der Regel handelt es sich dabei um einen scharfen, oft stechenden Schmerz. Der Patient erstarrt gewissermaßen in einer ungünstigen Position, kann sich nicht entfalten. Ein Versuch, die Position des Körpers zu ändern, verursacht eine Zunahme der Schmerzen. Es gibt eine Immobilität der gesamten Lendengegend, eine Abflachung der Lordose, manchmal entwickelt sich eine Skoliose.
Bei Rückenschmerzen - Schmerzen, in der Regel Schmerzen, verstärkt durch Bewegung, bei axialen Belastungen. Die Lendengegend kann wie beim Hexenschuss deformiert sein, jedoch in geringerem Ausmaß.
Kompressionssyndrome bei lumbaler Osteochondrose sind ebenfalls vielfältig. Darunter sind das Wurzelkompressionssyndrom, das Kaudalsyndrom und das lumbosakrale diskogene Myelopathiesyndrom.
Wurzelkompressionssyndromentsteht oft durch einen Bandscheibenvorfall auf L-EbeneIV-Lvund ichv-Sa, denn auf dieser Ebene entwickeln sich am ehesten Bandscheibenvorfälle. Je nach Art der Hernie (foraminal, posterolateral etc. ) ist die eine oder andere Wurzel betroffen. In der Regel entspricht eine Ebene einer monoradikulären Läsion. Klinische Manifestationen der Wurzelkompression Lvsie reduzieren sich auf das Auftreten von Irritationen und Prolaps im entsprechenden Dermatom und auf Unterfunktionserscheinungen im entsprechenden Myotom.
Parästhesien(Taubheitsgefühl, Kribbeln) und stechende Schmerzen, die sich entlang der Außenseite des Oberschenkels, der Vorderfläche des Unterschenkels bis in den Bereich des I-Finger ausbreiten. Es kann dann zu einer Hypoalgesie im entsprechenden Bereich kommen. In Muskeln, die von der L-Wurzel innerviert werdenv, insbesondere in den vorderen Abschnitten des Unterschenkels, entwickeln sich Hypotrophie und Schwäche. Zunächst wird eine Schwäche im erkrankten Extensor digitorum longus festgestellt, in dem Muskel, der nur von der L-Wurzel innerviert wird.v. Sehnenreflexe bei isolierter Verletzung dieser Wurzel bleiben normal.
Durch Komprimieren von Spalte SaDie Reiz- und Verlusterscheinungen entwickeln sich im entsprechenden Dermatom und erstrecken sich bis in den Bereich des fünften Fingers. Die Hypotrophie und Schwäche betreffen hauptsächlich die hintere Muskulatur des Unterschenkels. Der Achillesreflex nimmt ab oder verschwindet. Der Patellarreflex wird nur reduziert, wenn die Wurzeln von L.zwei, l3, lvier. Eine Hypotrophie des Quadrizeps und insbesondere der Gesäßmuskulatur tritt auch bei der Pathologie der kaudalen Bandscheiben auf. Kompressive radikuläre Parästhesien und Schmerzen werden durch Husten und Niesen verschlimmert. Der Schmerz wird durch Bewegung im unteren Rücken verschlimmert. Es gibt andere klinische Symptome, die auf die Entwicklung der Kompression der Wurzeln und ihrer Spannung hinweisen. Das am häufigsten getestete Symptom istSymptom der Laseguewenn die Schmerzen im Bein beim Versuch, es in aufrechter Position anzuheben, stark zunehmen. Eine ungünstige Variante der lumbalen vertebrogenen kompressiven radikulären Syndrome ist die Kompression der Cauda equina, die sogKaudales Syndrom. In den meisten Fällen entwickelt es sich mit großen medianen Bandscheibenvorfällen, wenn alle Wurzeln auf dieser Ebene komprimiert sind. Die topische Diagnose wird im oberen Teil der Wirbelsäule gestellt. Die meist starken Schmerzen erstrecken sich nicht auf ein Bein, sondern in der Regel auf beide Beine, der Gefühlsverlust erfasst den Bereich der Reiterhose. Zu den schweren Varianten und der schnellen Entwicklung des Syndroms kommen Schließmuskelstörungen hinzu. Die kaudale lumbale Myelopathie entwickelt sich als Folge eines Verschlusses der unteren akzessorischen radikulomedullären Arterie (häufig an der Wurzel von Lv, ) und äußert sich in einer Schwäche der peronialen, tibialen und glutealen Muskelgruppen, manchmal mit segmentalen Sensibilitätsstörungen. Oft entwickelt sich eine Ischämie gleichzeitig in den Segmenten des Epikons (L5-Sa) und ein Kegel (Szwei-S5) des Rückenmarks. In solchen Fällen treten auch Beckenerkrankungen auf.
Zusätzlich zu den wichtigsten identifizierten klinischen und neurologischen Manifestationen der lumbalen Osteochondrose gibt es andere Symptome, die auf eine Niederlage dieser Wirbelsäule hinweisen. Dies zeigt sich besonders deutlich in der Kombination von Bandscheibenschäden vor dem Hintergrund einer angeborenen Verengung des Wirbelkanals, verschiedener Anomalien in der Entwicklung der Wirbelsäule.
Diagnose der lumbalen Osteochondrose
Diagnose der lumbalen Osteochondrosesie basiert auf dem Krankheitsbild und zusätzlichen Untersuchungsmethoden, darunter konventionelles Röntgen der Lendenwirbelsäule, Computertomographie (CT), CT-Myelographie, Magnetresonanztomographie (MRT). Mit der Einführung der spinalen Magnetresonanztomographie in die klinische Praxis hat sich die Diagnostik der lumbalen Osteochondrose (OP) deutlich verbessert. Sagittale und horizontale Tomographieschnitte ermöglichen es Ihnen, die Beziehung der betroffenen Bandscheibe zum umgebenden Gewebe zu sehen, einschließlich einer Beurteilung des Lumens des Spinalkanals. Die Größe, die Art des Bandscheibenvorfalls, welche Wurzeln gestaucht werden und durch welche Strukturen sie bestimmt werden. Es ist wichtig, die Übereinstimmung des klinischen Hauptsyndroms mit dem Ausmaß und der Art der Verletzung festzustellen. In der Regel entwickelt ein Patient mit Wurzelkompressionssyndrom eine einzelne Wurzelläsion, und die Kompression dieser Wurzel ist im MRT deutlich sichtbar. Dies ist aus chirurgischer Sicht relevant, weil. dies definiert den Betriebszugang.
Zu den Nachteilen der MRT gehören die Einschränkungen, die mit der Untersuchung bei Patienten mit Klaustrophobie verbunden sind, sowie die Kosten der Studie selbst. Die CT ist eine sehr aussagekräftige diagnostische Methode, insbesondere in Kombination mit der Myelographie, aber es muss beachtet werden, dass der Scan in einer horizontalen Ebene durchgeführt wird und daher die Höhe der vermeintlichen Läsion klinisch sehr genau bestimmt werden muss. Routine-Röntgenaufnahmen werden als Screening-Test verwendet und sind in einem Krankenhaus erforderlich. In der funktionellen Bildgebung ist die Instabilität besser definiert. Auf Spondylogrammen sind auch verschiedene Anomalien der Knochenentwicklung deutlich sichtbar.
Behandlung der lumbalen Osteochondrose
Bei PO wird sowohl eine konservative als auch eine operative Behandlung durchgeführt. EINkonservative BehandlungBei Osteochondrose sind folgende Krankheitsbilder behandlungsbedürftig: orthopädische Erkrankungen, Schmerzsyndrom, Bandscheibenfixationsstörungen, Muskeltonusstörungen, Durchblutungsstörungen in den Wurzeln und im Rückenmark, Nervenleitungsstörungen, narbige Adhäsionsveränderungen, psychosomatische Störungen. Zu den konservativen Behandlungsmethoden (CL) gehören verschiedene orthopädische Maßnahmen (Ruhestellung, Wirbelsäulenzug, manuelle Therapie), Krankengymnastik (Heilmassage und Krankengymnastik, Akupunktur, Elektrotherapie), Verordnung von Medikamenten. Die Behandlung sollte komplex und schrittweise erfolgen. Jede der CL-Methoden hat ihre eigenen Indikationen und Kontraindikationen, aber in der Regel gilt die allgemeineVerschreibung von Analgetika, nichtsteroidalen Antirheumatika(NSAID),MuskelrelaxantienYPhysiotherapie.
Die analgetische Wirkung wird durch die Verwendung von Diclofenac, Paracetamol, Tramadol erreicht. Es hat eine ausgeprägte analgetische Wirkung.Eine Drogeenthält 100 mg Diclofenac-Natrium.
Die schrittweise (langfristige) Resorption von Diclofenac verbessert die Wirksamkeit der Therapie, verhindert mögliche gastrotoxische Wirkungen und macht die Therapie für den Patienten so angenehm wie möglich (nur 1-2 Tabletten pro Tag).
Erhöhen Sie bei Bedarf die tägliche Dosis von Diclofenac auf 150 mg und verschreiben Sie zusätzlich Analgetika in Form von nicht lang wirkenden Tabletten. Bei leichteren Formen der Erkrankung, wenn relativ kleine Dosen des Arzneimittels ausreichen. Bei Vorherrschen schmerzhafter Symptome nachts oder morgens wird empfohlen, das Medikament abends einzunehmen.
Die Substanz Paracetamol ist anderen NSAIDs in ihrer analgetischen Aktivität unterlegen, weshalb ein Medikament entwickelt wurde, das neben Paracetamol ein weiteres Nicht-Opioid-Analgetikum - Propyphenazon - sowie Codein und Koffein enthält. Bei Patienten mit Iskalgie werden bei Verwendung von Koffein Muskelentspannung, verminderte Angst und Depression beobachtet. Bei der Anwendung des Medikaments in der Klinik zur Linderung akuter Schmerzen bei myofaszialen, myotonischen und radikulären Syndromen wurden gute Ergebnisse beobachtet. Nach Angaben der Forscher wird das Medikament bei kurzfristiger Anwendung gut vertragen, es verursacht praktisch keine Nebenwirkungen.
NSAIDs sind die am häufigsten verwendeten Medikamente für PO. NSAIDs haben entzündungshemmende, analgetische und fiebersenkende Wirkungen, die mit der Unterdrückung von Cyclooxygenase (COX-1 und COX-2) verbunden sind, einem Enzym, das die Umwandlung von Arachidonsäure in Prostaglandine, Prostacyclin und Thromboxan reguliert. Die Behandlung sollte immer mit der Ernennung der sichersten Medikamente (Diclofenac, Ketoprofen) in der niedrigsten wirksamen Dosis beginnen (Nebenwirkungen sind dosisabhängig). Bei älteren Patienten und bei Patienten mit Risikofaktoren für Nebenwirkungen ist es ratsam, die Behandlung mit Meloxicam und insbesondere mit Celecoxib oder Diclofenac/Misoprostol zu beginnen. Alternative Verabreichungswege (parenteral, rektal) verhindern gastroenterologische und andere Nebenwirkungen nicht. Das Kombinationsmedikament Diclofenac und Misoprostol hat bestimmte Vorteile gegenüber Standard-NSAIDs und verringert das Risiko von COX-abhängigen Nebenwirkungen. Darüber hinaus ist Misoprostol in der Lage, die analgetische Wirkung von Diclofenac zu verstärken.
Um Schmerzen im Zusammenhang mit erhöhtem Muskeltonus zu beseitigen, ist es ratsam, zentrale Muskelrelaxanzien in eine komplexe Therapie aufzunehmen:Tizanidin2-4 mg 3-4 mal täglich oder Tolperison innerhalb von 50-100 mg 3 mal täglich oder Tolperison intramuskulär 100 mg 2 mal täglich. Der Wirkungsmechanismus des Arzneimittels mit diesen Substanzen unterscheidet sich erheblich von den Wirkungsmechanismen anderer Arzneimittel, die zur Verringerung des Anstiegs des Muskeltonus verwendet werden. Daher wird es in Situationen eingesetzt, in denen andere Medikamente keine antispastische Wirkung haben (in den sogenannten unbeantworteten Fällen). Der Vorteil gegenüber anderen Muskelrelaxanzien, die für die gleichen Indikationen verwendet werden, besteht darin, dass bei einer Abnahme des Muskeltonus im Rahmen des Termins keine Abnahme der Muskelkraft auftritt. Das Medikament ist ein Imidazolderivat, seine Wirkung ist mit der Stimulation eines Zentrums verbundenzwei-adrenerge Rezeptoren. Hemmt selektiv die polysynaptische Komponente des Dehnungsreflexes, hat eine eigenständige antinozizeptive und leicht entzündungshemmende Wirkung. Der Wirkstoff Tizanidin wirkt bei spinaler und zerebraler Spastik, reduziert Dehnungsreflexe und schmerzhafte Muskelkrämpfe. Es reduziert den Widerstand gegen passive Bewegungen, reduziert Krämpfe und klonische Anfälle und erhöht die Kraft willkürlicher Skelettmuskelkontraktionen. Es hat auch eine gastroprotektive Eigenschaft, die seine Verwendung in Kombination mit NSAIDs bestimmt. Das Medikament hat praktisch keine Nebenwirkungen.
Chirurgiebei PO wird es mit der Entwicklung von Kompressionssyndromen durchgeführt. Es ist zu beachten, dass das Vorhandensein der Tatsache des Nachweises eines Bandscheibenvorfalls während der MRT für die endgültige Entscheidung über die Operation nicht ausreicht. Bis zu 85 % der Patienten mit Bandscheibenvorfall unter Patienten mit radikulären Symptomen nach konservativer Behandlung werden nicht operiert. CL sollte, mit Ausnahme einiger Situationen, der erste Schritt sein, um PO-Patienten zu helfen. Bei Unwirksamkeit des CL-Komplexes (innerhalb von 2 bis 3 Wochen) ist bei Patienten mit Bandscheibenvorfall und radikulärer Symptomatik eine operative Behandlung (CL) indiziert.
Es gibt Notfallindikationen für PO. Dazu gehören in der Regel die Entwicklung des kaudalen Syndroms mit vollständigem Prolaps der Bandscheibe in das Lumen des Spinalkanals, die Entwicklung einer akuten Radikulomyeloischämie und ein ausgeprägtes hyperalgisches Syndrom, bei dem auch eine Opiatblockade keine Schmerzlinderung bewirkt. Zu beachten ist, dass die absolute Größe des Bandscheibenvorfalls nicht ausschlaggebend für die endgültige Entscheidung zur Operation ist und im Zusammenhang mit dem klinischen Bild, der konkreten beobachteten Situation im Spinalkanal laut Tomographie (z eine Kombination aus einer kleinen Hernie vor dem Hintergrund einer Spinalkanalstenose oder umgekehrt sein - eine Hernie ist groß, aber mittelgroß vor dem Hintergrund eines breiten Spinalkanals).
In 95 % der Fälle mit Bandscheibenvorfall wird ein offener Zugang zum Spinalkanal verwendet. Verschiedene Diskopunkturtechniken haben bisher keine breite Anwendung gefunden, obwohl mehrere Autoren über ihre Wirksamkeit berichten. Die Operation wird sowohl mit konventionellen als auch mit mikrochirurgischen Instrumenten (mit optischer Vergrößerung) durchgeführt. Beim Zugang wird die Entfernung von Knochenformationen aus dem Wirbel vermieden, indem hauptsächlich ein interlaminarer Zugang verwendet wird. Bei einem engen Kanal, einer Hypertrophie der Gelenkfortsätze und einem fixierten Bandscheibenvorfall ist es jedoch ratsam, den Zugang auf Kosten der Knochenstrukturen zu erweitern.
Die Ergebnisse der chirurgischen Behandlung hängen weitgehend von der Erfahrung des Chirurgen und der Richtigkeit der Indikationen für eine bestimmte Operation ab. Nach dem treffenden Ausdruck des berühmten Neurochirurgen J. Brotchi, der mehr als tausend Osteochondrose-Operationen durchgeführt hat, ist es notwendig, "nicht zu vergessen, dass der Chirurg den Patienten operieren muss und nicht das tomographische Bild".
Abschließend möchte ich noch einmal die Notwendigkeit einer vollständigen klinischen Untersuchung und Analyse von Tomogrammen betonen, um eine optimale Entscheidung über die Wahl der Behandlungstaktik für einen bestimmten Patienten zu treffen.